Sekundaarne osteoporoos

Osteoporoosi jagatakse primaaarseks ja sekundaarseks osteoporoosiks. Primaarseks e. esmaseks osteoporoosiks on menopausijärgne ja vanusega kaasnev seniilne osteoporoos. Sekundaarne e. teisene osteoporoos on tingitud teistest haigustes või ravimitest. Kõikidest osteoporoosihaigetest 80% põeb primaarset ja 20% sekundaarset osteoporoosi. Sekundaarset osteoporoosi leiab rohkem meestel ja premenopausaalses eas naistel. Koguni 75%-il meestest on tuvastatav osteoporoosi tekitav haigus või seisund. Sekundaarset osteoporoosi pole alati lihtne diagnoosida kuna seda põhjustavad haigused on harva esinevad ja vajavad spetsiifilisi teste. Ka ravi on keeruline, sest kui sekundaarse osteoporoosi põhjust ei kõrvaldata või ei ravita, siis ka osteoporoosi ravi võib ebaõnnestuda. Seoses osteoporoosialaste teadmiste paranemisega diagnoositakse sekundaarset osteoporoosi aina rohkem ning piir primaarse ja sekundaarse osteoporoosi vahel pole enam nii selge. Paljudel varem primaarse osteoporoosiga haigetel on uuringute abil võimalik leida osteoporoosi põhjustav haigus või seisund.

 

Kõige suurema osa sekundaarsest osteoporoosist hõlmab glükokortikoidindutseeritud osteoporoos (GIOP). Glükokortikoide kasutatakse paljude erinevate haiguste korral nende kiire ja tugeva põletikuvastase efekti tõttu. Pikaajaliselt kasutatakse glükokortikoide reumatoloogias reumatoidartriidi, süsteemse erütematoosse luupuse, reumaatilise polümüalgia ja teiste süsteemsete sidekoehaiguste ravis. Lisaks kasutatakse glükokortikoide gastroenteroloogias põletikuliste soolehaiguste korral, nefroloogias glomerulonefriitide korral, pulmonoloogias bronhiaalastma, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ja interstitsiaalse pneumoonia korral, elundite siirdamise korral jne.

 

Glükokortikoidid toimivad luule otseselt vähendades osteoblastide eellasrakkude teket, kahjustades osteoblastide funktsiooni ja suurendades osteoblastide apoptoosi. Lisaks suureneb osteoklastide hulk. Tagajärjeks on suurenenud luuresorptsioon. Glükokortikoidid põhjustavad ka osteotsüütide suurenenud apoptoosi. Osteotsüütide üheks funktsiooniks on juhtida luu parandamise protsesse ning selle häirumisel väheneb luude regeneratsioonivõime ja halveneb mikroarhitektuur ning suureneb luumurruoht sõltumata luu mineraalsest tihedusest. Lisaks vähendavad  glükokortikoidid kaltsiumi absorptsiooni soolest ja tõstavad kaltsiumi renaalset eritumist põhjustades sekundaarset hüperparatüreoosi.

 

GIOP korral on esmajärjekorras kahjustused leitavad trabekulaarses luus kuna see on metaboolselt aktiivsem kui kortikaalne luu. Kuid hiljem kahjustub ka kortikaalne luu. Luukadu on väga intensiivne glükortikoidide kasutamise esimestel kuudel ning jätkub vähem intensiivselt ravi jätkudes. Luumurrurisk korreleerub glükokortikoidide doosi ja kasutusaja pikkusega. Prednisolooni doos ≥5 mg 3-6 kuu jooksul vähendab luu mineraalset tihedust ja tõstab luumurruriski (relatiivne risk 1.33 kuni 1.91). Kõige suurem on risk saada selgroo lülikehamurd. Glükokortikoidid põhjustavad ka lihaste nõrkuse teket, mis soodustab kukkumist ja seeläbi tõstab luumurruriski.

 

Glükokortikoidide poolt indutseeritud osteoporoosi on võimalik ravida ja selleks on olemas terve rida võimalusi. Kuid alustuseks tuleks üle vaadata glükokortikoidravi doosi ja ravi kestuse ning neid piirata kõige väiksema võimaliku toimiva doosini ja kestuseni. Järgmine oluline samm on tagada piisava D-vitamiini ja kaltsiumi saamine kõikidel glükokortikoide tarvitavatel patsientidel sõltumata luutihedusest. Ennetava võttena tuleks kõikidel haigetel mõõta luutihedus juba glükokortikoidravi alguses, et hiljem oleks võimalik seda dünaamikas jälgida. Osteoporoosi ravi alustamise osas on soovitused erinevates allikates erinevad. Eestis piirab ravimite vaba kättesaadavuse Eesti Haigekassa poolt kehtestatud piirangud, mis näevad ette kõrgema soodustuse nendele haigetele, kellel on langenud luutihedus (-2.5 T-skoor reieluu või selgroo lumbaalpiirkonnas) ja osteoporootiline luumurd. Samas soovitavad rahvusvahelised ravijuhendid glükokortikoidravi saavatel haigetel alustada osteoporoosi ravi juba siis, kui luutihedus on mõõdukalt langenud (-1.5 T-skoor reieluu või selgroo lumbaalpiirkonnas) ja/või sõltuvalt teistest riskifaktoritest (vanus, eelnevad luumurrud). Ravimitest sobivad kõik osteoporoosi raviks ette nähtud ravimid.

 

Endokriinsetest haigustest põhjustavad osteoporoosi hüpertüreoos ja hüperparatüreoos. Primaarset hüperparatüreoosi esineb naistel 3 korda sagedamini kui meestel ja vanemas eas naistel esineb seda haigust sagedusega 1:500.  Krooniline paratüreoidhormooni liig kahjustab eeskätt kortikaalset luud  ja tekib pikkade toruluude luumurruriski suurenemine. Muus osas asümptomaatilise hüperparatüreoosi korral on kõrvalkilpnäärme hormonaalselt aktiivse sõlme kirurgilise eemaldamise näidustuseks osteoporootilised luumurrud ja/või luutiheduse langus.

Sekundaarse osteoporoosi põhjused: 

  1. Endokriinsed haigused
    • Diabetes mellitus
    • Akromegaalia (harva)
    • Hüperkortisolism
    • Hüperparatüreoos
    • Hüpertüreoos
    • Varane menopaus
    • Meeste hüpogonadism
  2. Gastrointestinaalsed haigused
    • Gastrektoomia
    • Tsöliaakia
    • Põletikuline soolehaigus
    • Maksatsirroos
    • Krooniline sapiteede obstruktsioon
  3. Hematoloogilised haigused
    • Müeloom
    • Monoklonaalne gammopaatia
    • Lümfoom/ leukeemia
    • Süsteemne mastotsütoos (harva)
    • Kartsinomatoos
  4. Reumatoloogilised haigused
    • Reumatoidartriit
    • Anküloseeriv spondüliit
    • Süsteemne erütematoosne luupus
    • Teised süsteemsed sidekoehaigused
  5. Ravimid:
    • Glükortikoidhormoonid
    • Prootonpumba inhibiitorid
    • Epilepsia ravimid
    • Hepariin
    • Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid
    • Türoidhormoon hüpotüreoosi ravis
    • GnRH agonistid prostata vähi ravis
    • Aromataasi inhibiitorid rinnavähi ravis
    • Kemoteraapia
    • HIV ravimid
  6. Muud:
    • Osteogenesis imperfecta
    • Marfani sündroom (harva)
    • Ehlers–Danlosi sündroom (harva)
    • Pseudoxanthoma elasticum (harva)
    • Anorexia nervosa

 

I tüüpi suhkruhaiguse (DM) on oluline sekundaarse osteoporoosi põhjustaja. Osteoporootilise luumurrurisk on nendel haigetel 12 korda kõrgem kui tavapopulatsioonis. DM haigetel arvatakse olevat luukao põhjuseks insuliini defitsiidi tingimustes vähenenud anaboolne toime luudele ja teise β-rakkudest pärineva valgu amüliini puudus. Kaua kestnud haiguse korral lisandub diabeetilisest retinopaatiast ja polüneuropaatiast tingitud kukkumise risk. Ka II tüübi DM korral suureneb luumurrurisk oluliselt, mida veelgi tõstab glitazoonide kasutamine DM ravis.

 

Gastrointestinaalsetest haigustest tsöliaakia puhul on malabsorptsiooni tõttu häiritud nii D-vitamiini kui ka kaltsiumi imendumine, mille tagajärjeks on sekundaarne hüperparatüreoos. Põletikulise soolehaiguse korral on lisaks malabsorptsiooni sündroomile osteoporoosi riski suurendavaks faktoriks ka süsteemne põletik, madal kehamassi indeks ja glükokortikoidravi. Lühikese soole sündroom suurendab samuti osteoporoosi riski. Maovähenduslõikused suurendavad oluliselt osteoporoosi riski, mille põhjuseks peetakse samuti kaltsiumi ja D-vitamiini imendumise häirumist.

 

Sekundaarse osteoporoosi avastamiseks tuleb iga uue osteoporoosi diagnoosimise korral sellele mõelda, võtta korralik anamnees ja vajadusel teha lisauuringuid. Anamneesi võtmisel on oluline pöörata tähelepanu osteoporoosi riski tõstvatele haigustele, ravimitele, pärilikele haigustele, varasematele luumurdudele jne. Uuringutest tuleks kaaluda lisaks luutiheduse määramisele ka morfomeetria või selgroo lumbaal- ja rinnaosa röntgenuuringu tegemist lülikehamurdude varaseks avastamiseks. Morfomeetria on uuring, mida tehakse DEXA aparaadiga ja see uuring võimaldab hinnata kogu selgoo ulatuses lülikehade kõrgust. Lülikehamurrud on kõige sagedamini esinevad osteoporootilised luumurrud, mis kuni 60% jäävad diagnoosimata. Oluline on lülikehamurdude varane avastamine selletõttu, et nende olemasolu tõstab oluliselt järgnevate luumurdude riski ja mõjutab ravi alustamise otsust.

 

Analüüsidest on kõigil uutel osteoporoosihaigetel oluline kontrollida verepilti (leukotsüütide arv, aneemia), maksa ja neeru funktsiooni, C-reaktiivset valku (põletiku hindamiseks), ioniseeritud kaltsiumit (hüperparatüreoosi välja lülitamiseks), kilpnääret stimuleerivat hormooni (TSH), seerumi 25-hüdroksü D-vitamiini (D-vitamiini puuduse hindamiseks) ja veresuhkrut. Kui on kahtlus sekundaarsele osteoporoosile, siis edasised uuringud on proteinogramm müeloomi diagnostikas, paratüreoidhormoon (PTH), luuspetsiifiline alkaalne fosfataas (Pageti tõbi), meestel vaba testosterooni tase, tsöliaakia spetsiifilised antikehad jne.

 

Sekundaarse osteoporoosi ravi on kompleksne ja koosneb põhihaiguse ravist ning osteoporoosi ravist. Osteoporoosi ravi alustamise otsus tuleb teha arvestades peale luutiheduse väärtuse ka teisi riskifaktoreid. Premenopausi eas naistel ja noortel meestel reeglina osteoporoosi spetsiifilise ravi vajadust pole. Küll aga tuleks neile soovitada piisavas koguses D-vitamiini ja kaltsiumi tarvitamist, vähendada alkoholi tarvitamine, lõpetada suitsetamine ja harrastada tervislikku liikumist.

 

Karin Laas

Ida-Tallinna Keskhaigla reumatoloog