1. DEFINITSIOON
Osteoporoos on skeletisüsteemi haigus, mida iseloomustavad madal luude mass ning luukoe mikroarhitektuuri häirumine koos luude hapruse suurenemisega ning kalduvusega luumurdude tekkele

1. OSTEOPOROOSI KLASSIFIKATSIOON
2.1. Primaarne osteoporoos
- menopausijärgne osteoporoos (I tüüp)
- seniilne (II tüüp)
2.2. Sekundaarne osteoporoos (III tüüp)
- haiguste ja ravimitega seotud osteoporoos

2. OSTEOPOROOSI RISKIFAKTORID
- vanus: osteoporoosi risk suureneb, eriti pärast 55 eluaastat
- sugu: enam ohustatud on naised, eriti postmenopausis
- perekondlik eelsoodumus
- vähene füüsiline aktiivsus
- madal kehamassi indeks, alakaalulisus, habras kehaehitus
- suitsetamine
- alkoholism
- varajane menopaus või kastratsioon
- kaltsiumi vähene sisaldus toidus
- ravimid: olulisemad glükokortikoidid 7,5 mg prednisoloni ekvivalentses doosis enam kui 3 kuud
- süsteemsed sidekoehaigused, kroonilised maksa, peensoole, pankrease, neerude haigused ja endokriinhaigused.

4. OSTEOPOROOSI DIAGNOOSIMINE
Eesmärgiks on haiguse õigeaegne äratundmine ja ravi alustamine enne luumurdude tekkimist.
4.1. Anamnees
4.2. Riskifaktorite arvestamine

4.3. Luu mineraalainetiheduse mõõtmine.
Luu mineraalainetihedus on oluline luu kvaliteedi hindamise kriteerium. Osteoporoosi diagnoosimiseks, ravi vajaduse ning selle efektiivsuse hindamiseks kasutatakse ainult röntgenkiirel töötavaid nn. DXA luudensitomeetreid ning luude tihedus mõõdetakse lülisamba L1-L4 lülides ja/või reieluukaelas. Mõõtmised teistes kehapiirkondades või ultraheli meetodil ei sobi diagnoosimiseks ega raviefekti hindamiseks, neid kasutatakse ainult sõeluuringuteks! Osteoporoosi diagnoosimise kriteeriumiks on luudensitomeetril mõõdetava luutiheduse vähenemine 2,5 SD võrra või enam lülisamba nimmeosas (L1-L4) ja/või reieluukaelas, võrreldes maksimaalse tiheduse keskmise väärtusega (T-skoor).
Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) kriteeriumid:
Normaalne luude mineraalne tihedus T-skoor ±1 SD
Osteopeenia ehk luuvähesus T-skoor -1 SD kuni -2,5 SD
Osteoporoos ehk luuhõresus T-skoor ? -2,5 SD
Väljendunud osteoporoos T-skoor ? -2,5 SD + luumurd
Raviefekti hindamiseks oleks otstarbekas uuringut korrata alati samal aparaadil, mitte varem kui 1 aasta möödudes ja arvestatavaks loetakse dünaamikat enam kui 3% võrra.

Luutiheduse mõõtmine on näidustatud alljärgnevatel juhtudel:
- üle 50 aasta vanustel naistel, kellel on olnud luumurd või esineb vähemalt kolm riskifaktorit
- naistel, kellel esines loomulik või kirurgiline menopaus enne 45 eluaastat
- röntgenfilmil esineb osteoporoosile iseloomulikke selgroolülide muutusi või on osteoporoosikahtlus
- luumurrud esinevad minimaalse trauma tagajärjel või korduvad sageli
- kehapikkuse vähenemisel üle 5 cm ja torakaalküfoosi kujunemise korral
Luutihedust ei ole mõtet mõõta, kui see ei mõjuta järeldusi või ravi!

4.4. Luu ainevahetuse biokeemilised näitajad
Biokeemilised markerid iseloomustavad, erinevalt mineraalainetihedusest, skeleti ainevahetust üldiselt. Luustiku kollageeni formeerumise etappe näitavad I tüüpi prokollageeni N-terminaalne propeptiidi (P1NP), aluselise fosfataasi luu isoensüüm (B-ALP) ja osteokaltsiin. Sama kollageeni resorptsiooni desoksüpüridinoliin (Dpd) ja C-terminaalne telopeptiid (CTx-1). Formeerumise markereid määratakse seerumist, resorptsiooni omad uriinist ja/või seerumist.
Markerid võimaldavad hinnata luustiku ainevahetuse aktiivsust. Luustiku kiirenenud ainevahetus on täiendavaks põhjenduseks antiresorptiivse ravi määramisel.
Biokeemiliste markerite muutuste jälgimine ravi vältel on kõige kiirem viis selgitada, kas patsient reageerib ravile või mitte ning neis muutustes peegeldub ka see, kas patsient järgib ravisoovitusi. Resorptsiooni vähenemine on hinnatav 1-3 kuu järel, formatsiooni muutused 3-6 kuu möödudes. Arvatakse, et resorptsiooni vähenemise ulatus lubab prognoosida, kui suur saab olema selle patsiendi nimmeosa mineraalainetihedus 24 kuu pärast.
Kõige parema tulemuse saab kui kasutada luutiheduse mõõtmist koos biokeemiliste markerite määramisega. Suurenenud resorptsioon koos vähenenud luutihedusega viitavad kahekordselt kõrgemale murruriskile, võrreldes nende näitajate prognoosivõimele eraldi.

5. OSTEOPOROOSI PROFÜLAKTIKA
Osteoporoosi profülaktika eesmärgiks on võimalikult suurema luu tippmassi saavutamine kasvuperioodil ja luustiku mineraalse tiheduse vähenemise aeglustamine keskeas ja vanemas eas. Oluline on igapäevase töö ja füüsilise aktiivsuse ning toitumisharjumuste selgitamine.

5.1. Kaltsium
Täiskasvanud inimeses sisaldub umbes 1000g Ca ning 99% sellest asub skeletis hüdroksüapatiidi kujul. Luudes määravad kaltsiumi soolad skeleti struktuuri terviklikkuse ja tugevuse.

Päevane kaltsiumivajadus:
- kuni 10-aastastel lastel 600-900 mg
- üle 10-aastastel lastel ja noorukitel 1000-1200 mg
- 25-50-aastastel naistel 1000 mg
- rasedatel ja rinnaga toitvatel naistel 1300-1500mg
- postmenopausaalses eas naistel 1200-1500 mg
- meestel 1200-1500 mg
Kui kaltsiumit dieedis ei ole piisavalt, siis tuleks kasutada täiendavalt kaltsiumipreparaate.

5.2. D-vitamiin
Osteoporoosi riski hindamise hulka peaks kuuluma ka D-vitamiini staatuse määramine. Ideaalne vere 25(OH)vitamiin D tase on üle 75 nmol/L. Selline tase on piisav sekundaarse hüperparatüreoosi vältimiseks ja on maksimaalse efektiga luutervise seisukohalt. Oluline on ka D-vitamiini toime lihaskoele, mille tulemuseks on kukkumise ja luumurru tekke riski vähenemine. D-vitamiini luumurruriski vähendav toime on tõestatud alates doosist 800 IU/päevas. Meie laiuskraadil on päikesevaesel ajal (novembrist veebruarini), mil UVB kiirgus jääb alla vajaliku läviväärtuse, peamiseks D-vitamiini allikaks toit.

Päevane D-vitamiini vajadus:
Täiskasvanutel 800-1000 IU (rahvusvahelist ühikut) e. 10-12,5 ?g
Õues liikuvad vanurid (üle 70-a) vajavad lisaks 400 IU päevas
Tubased vanurid vajavad lisaks 600-800 IU päevas
Lapsed, noorukid ja rinnaga toitvad emad vajavad lisaks 200-400 IU päevas

5.3. Hormoonasendusravi (HAR)
HAR-i kasutatakse osteoporoosi profülaktikaks postmenopausis naistel ning ravi on efektiivne ka teiste hüpoöstrogeneemiast tingitud vaevuste korral, nagu kuumahood, higistamine, ärritatavus, tupekuivus.
Profülaktiliselt kasutatava HAR suhtelisteks näidustuseteks on: osteoporoosi riskitegurite esinemine, osteopeenia ja osteoporoos või anamneesis osteoporootilised luumurrud. Osteoporoosi profülaktikaks või raviks on efektiivne ainult pikaajaline ravi. Pikaajalise HAR-i korral tuleb kaaluda patsiendi individuaalset raviga seotud riskide ja hüvede vahekorda.
Juba diagnoositud osteoporoosi korral postmenopausis ei ole hormoonasendusravi kõige otstarbekam ega efektiivsem. Esmaselt määrab HAR-i soovitavalt günekoloog. Vaata ka Eesti HAR-i ravijuhendit.

5.4. Selektiivsed östrogeenretseptorite modulaatorid (SERM-id)
Toime: SERM-id on östrogeeni analoogid, mis toimivad luukoesse östrogeeni agonistina ning millel on selektiivne luutihedust ja kardiovaskulaarsüsteemi toetav toime, samas nõrk toime rinnanäärmetele ja emakale. SERM ei aita vähendada hüpoöstrogeneemiast tingitud teisi vaevusi nagu vaskulaarsed häired, psühhogeensed häired, lokaalsed muutused (nt. tupekuivus, muutused rinnanäärmetes).

EVISTA - Raloksifeenvesinikkloriid
Näidustused: Evista on ette nähtud osteoporoosi raviks ja vältimiseks postmenopausaalsetel naistel. On tõestatud lülisambalülimurdude arvu vähenemine.
Evista või muu ravi, sealhulgas östrogeenide määramisel postmenopausaalsele naisele tuleb arvesse võtta individuaalseid (post)menopausaalseid sümptomeid, toimet emaka ja rinna kudedele ning kardiovaskulaarseid riske ja kasu.

5.5. Bifosfonaadid
Sobivad nii osteoporoosi profülaktikaks kui raviks, vt osteoporoosi ravi 6.1.

6. OSTEOPOROOSI RAVI
Kasutatavad ravimigrupid on:
- bifosfonaadid
- selektiivsed östrogeeniretseptorite modulaatorid
- paratüreoidhormoon
- strontsiumeanelaat
- kaltsitoniin
Ravima peab patsiente, kellel esineb anamneesis luumurd, kuna neil on suurem risk saada uus luumurd. Valulike lülimurdude korral tuleks lisada kaltsitoniin. Menopausi sümptomite puhul pooldatakse östrogeenide kasutamist. Nendel juhtudel, kui on anamneesis põetud rinnavähk või vastav koormatud perekondlik anamnees, näiteks rinnavähk kahel esimese astme sugulasel, ei ordineerita HRT. Osteoporoosi raviks on kasutusel alendronaat, risedronaat, ibandronaat, raloksifeen, strontsiumranelaat, teriparatiid, paratüreoidhormoon ja kaltsitoniin. Pahaloomulistest kasvajatest tingitud luumuutuste raviks zoledronaat. Osteoporoosi ravi korral on oluline tagada, et igapäevane toit sisaldaks piisavalt ka kaltsiumi ning D vitamiini.
Ravimite kliiniliste uuringute andmete ning tõestatud toimete kohta saab lisainfot Eesti Ravimameti kodulehelehelt.

6.1. Bifosfonaadid
Tugevatoimelised ja efektiivsed osteoklastide aktiivsuse inhibiitorid, mis hoiavad ära luukoe resorbeerumist. Bifosfonaatide sagedasemateks kõrvaltoimeteks on seedetrakti ülaosa erosioonide ja haavandtõve ägenemine, seetõttu on oluline nende ravimite suukaudsel manustamisel kinni pidada ravimi kasutusjuhendist.

Alendronaat - FOSAMAX
Toime: FOSAMAX inhibeerib osteoklastidega seotud luuresorptsiooni ning ei oma otsest toimet luu formeerumisele. Prekliinilistes uuringutes on täheldatud, et alendronaat eelistatult koguneb aktiivse resorptsiooni kohtadesse. Osteoklastide aktiivsus on pärsitud, kuid osteoklastide juurdetekkimine või kinnitumine ei muutu. Alendronaatravi ajal formeerub normaalse kvaliteediga luu.
Näidustused: Osteoporoosi ravi postmenopausis. Glükokortikosteroididest põhjustatud osteoporoosi ravi ja profülaktika postmenopausis naistel, kes ei saa östrogeeni. Postmenopausaalse osteoporoosi ravi, lüli ja reieluu murdude riski vähendamiseks.

Alendronaatnaatrium/kolekaltsiferool - FOSAVANCE
Toime: on kahe toimeaine, alendroonhape 70 mg ja kolekaltsiferooli 2800 RÜ (vitamiin D3) fikseeritud kombinatsiooni annus.
Näidustused: Menopausijärgse osteoporoosi ravi D-vitamiini vaeguse riskiga patsientidel.

Ibandroonhape - BONVIVA
Toime: Ibandroonhape on tugeva toimega bifosfonaat, mis kuulub lämmastikku sisaldavate bifosfonaatide gruppi, langetades osteoklastide aktiivsusest tingitud luuresorptsiooni ja vähendades seeläbi luukoe imendumise kiirust, avaldamata otsest toimet luukoe moodustumisele.
Näidustused: Osteoporoosi raviks menopausijärgses eas naistel, kellel luumurru tekke oht on suurenenud. On tõendatud selgroolülimurru ohtu vähendav ravitoime, kuid reieluukaelamurru ohtu vähendav mõju ei ole kindlaks määratud.

Risedroonhape - ACTONEL
Toime: Risedronaatnaatrium seondub luu hüdroksüapatiidiga ja inhibeerib osteoklastide aktiivsusest tingitud luuresorptsiooni. Luuresorptsioon väheneb, samal ajal kui osteoblastide aktiivsus ja luukoe mineraliseerumine säilivad.
Näidustused: Osteoporoosi ravi postmenopausis, et vähendada selgroolülide murdude riski. Menopausijärgse osteoporoosi ravi, et vähendada reieluukaela murdude riski. Osteoporoosi ravi luumurru kõrge riskiga meestel.
Osteoporoosi profülaktika kõrgenenud osteoporoosi tekkeriskiga postmenopausis naistel. Luumassi säilitamiseks või suurendamiseks postmenopausis naistel, kes saavad pikaajalist (enam kui 3 kuud) süsteemset kortikosteroidravi annustes ?7,5 mg/päevas prednisolooni või selle ekvivalendiga. Luu Paget'i tõve ravi.

Zolendroonhape - ZOMETA
Toime: Zometa toimib luukoespetsiifiliselt osteoklastidest põhjustatud luude resorptsiooni inhibiitorina.
Näidustused: Skeletitüsistuste (patoloogilised luumurrud, seljaaju kompressioon, luude kiiritamine või kirurgia või tuumorist tingitud hüperkaltseemia) vältimine kaugelearenenud pahaloomuliste luu haaratusega protsesside korral. Tuumorist tingitud hüperkaltseemia ravi.
Näidustustest lähtuvalt tohivad ZOMETA´t kasutada vaid arstid, kellel on bifosfonaatide intravenoosse manustamise kogemus.

6.2. Selektiivsed östrogeenretseptorite modulaatorid (SERM-id)
Sobivad nii osteoporoosi profülaktikaks kui raviks, vt. profülaktika 5.4.

6.3. Paratüreoidhormoon
Ravimi toimeaine paratüreoidhormoon on identne inimese paratüreoidhormooniga. Seda toodetakse rekombinant-DNA-tehnikana tuntud meetodil: hormooni toodavad bakterid, millesse on viidud selle tootmist võimaldav geen (DNA).

Paratüreoidhormoon - PREOTACT
Toime: Preotact toimib osteoblastidele stimuleerides luu moodustumist. Ravim suurendab ka kaltsiumi imendumist toidust ja takistab suure kaltsiumikoguse kaotust uriiniga.
Näidustused: Osteoporoosi ravi kõrge luumurruriskiga menopausijärgsetel naistel. Preotacti puhul on tõestatud, et ta vähendab lülisambamurde, kuid mitte reieluukaelamurde.
Preotacti võib kasutada kuni 24 kuud ja seejärel võib patsiente ravida bifosfonaatidega.
Ravimit ei tohi kasutada patsiendid, kes on saanud luustiku kiiritusravi; kellel on häire, mis mõjutab keha kaltsiumitasakaalu; kellel on muu luuhaigus, mis ei ole osteoporoos; kellel on selgitamata põhjusel alkaalse fosfataasi (ensüüm) kõrge tase; kellel on raske neeru- või maksahaigus.

Teriparatiid - FORSTEO
Toime: sarnaneb hormooniga, avaldades toimet osteoblastidele ning stimuleerides seeläbi luu moodustumist. Ravim suurendab ka kaltsiumi imendumist toidust ning ennetab liiga suure kaltsiumikoguse eritumist uriiniga.
Näidustused: Postmenopausaalse osteoporoosi ravi naistel. FORSTEO vähendab märkimisväärselt lülimurde, kuid mitte reieluukaela murde.
FORSTEOd võib kasutada kuni 18 kuu vältel ning seejärel võib patsiente ravida muude osteoporoosiravimitega.
FORSTEOd ei tohi kasutada patsiendid, kes põevad mõnd muud luuhaigust (nt Pageti tõbi, luu paraloomuline kasvaja või luumetastaasid), on saanud luustiku kiiritusravi, kellel on hüperkaltseemia, kellel on seletamata põhjusel alkaalfosfataasi kõrge tase, kes põevad rasket neeruhaigust.

6.4 Strontsiumranelaat
Toime: In vitro strontsiumranelaat suurendab luu moodustumist luukoekultuuris, samuti osteoblastide eellasrakkude replikatsiooni ja kollageenisünteesi luurakukultuuris, vähendab luuresorptsiooni, vähendades osteoklastide diferentseerumist ja resorptsiooni aktiivsust.
Kliinilistes uuringutes täheldati lülimurru riski vähenemist uuritava populatsiooni hulgas.

Strontsiumranelaat - PROTELOS
Näidustus: Postmenopausaalse osteoporoosi ravi lülisamba ja reieluukaela piirkonna murdude riski vähendamiseks.
PROTELOS't uuriti eakatel või väga eakatel postmenopausaalses eas osteoporoosi põdevatel patsientidel ning täheldati uue lülimurru riski vähenemist.

6.5 Kaltsitoniin
Ravimil on luuresorbtsiooni pidurdav toime ning tugev valuvaigistav toime seda juba olemasolevate luumurdude korral. Varajases postmenopausis ei ole kaltsitoniinil märkimisväärset efekti luutihedusele, küll aga omab see efekti 68-72-aastaste puhul, vähendades luumurru riski ning suurendades mineraalset tihedust eriti lülisambas doosist sõltuvalt.

Kaltsitoniin - MIACALCIC
Toime: MIACALCIC vähendab märkimisväärselt kaltsiumi vabanemist luudest suurenenud luu resorbtsiooniga (nt. osteoporoos) kulgevate seisundite korral. Osteoklastide aktiivsus pidurdub ning osteoblastide moodustumine ja aktiivsus tundub suurenevat.
Näidustused: Postmenopausaalse osteoporoosi ravi. Postmenopausaalse osteoporoosi profülaktika vähenenud luu tihedusega postmenopausis naistel, kellel ei saa kasutada hormoonasendusravi. MIACALCIC vähendab valusid osteolüüsi ja osteopeeniaga seotud seisundite korral.
Patsientidel, kellel kaltsiumi saamine toiduga on ebapiisav, on soovitav MIACALCIC ninaspreid kasutada kombineeritult kaltsiumipreparaadiga.

7. UUED RAVIMID
Kliiniliste uuringute käigus on mitmed uued ravimid näidanud häid osteoporoosi profülaktika ja ravi tulemusi. Nendeks on bifosfonaat zoledroonhape, SERM-id (lasofoksifeen, arzoksifeen ja basedoksifeen) ning denosumab.

8. OSTEOPOROOSI RAVI NÄIDUSTUSED
Ravi on vajalik kindlasti alljärgnevatele patsientidele:
- patsiendid, kellel T-skoor on -2,5 SD või väiksem
- patsiendid, kellel T-skoor on -2,0 SD või väiksem ning kellel on lisaks esinenud luumurd
- patsiendid, kellel T-skoor on -1,5 SD või väiksem ning kes saavad või kellele planeeritakse pidevat glükokotikoidravi (enam kui 3 kuud) annuses enam kui 7,5 mg päevas prednisolooni ekvivalendis)

9. SAGEDASEMAD DIAGNOOSIKOODID:
M80.0 Postmenopausaalne, murruga osteoporoos
M81.0 Postmenopausaalne, murruta osteoporoos
M80.4 Ravimite tarvitamisest, murruga osteoporoos
M81.4 Ravimite tarvitamisest, murruta osteoporoos
M80.5 Idiopaatiline, murruga osteoporoos
M81.5 Idiopaatiline, murruta osteoporoos
M81.6 Seniilne või muu määratletud luukadu
M82.1 Osteoporoos, kaasneb endokrinoloogiline haigus (nõuab etioloogilist koodi)

Ravimi üksikasjalike kasutustingimuste, teaduslike uuringute andmete, vastunäidustuste ja protseduuriküsimuste kohta vaata lisa Eesti Ravimameti kodulehelehelt (www.sam.ee) või European Medicines Agency kodulehelt (www.emea.eu).

Teiste riikide osteoporoosi ravijuhiseid saab lugeda aadressidelt www.icsi.org
ja www.guideline.gov

1. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, et al. Vitamiin D and vitamiin D analogues for preventing fractures assotiated with involuntional and post-menopausal osteoporosis. The Cochrane Library 2006; issue 2. Loetav: http://www.thecochranelibrary.com
2. Black DM, Bilezikian JP, Ensund KE, et al. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteopoosis. N Engl J Med 2005; 353:555-65.
3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41.
4. Bonnick S, Saag KG, Kiel DP, et al. Comparison of weekly treatment of postmenopausal osteoporosis with alendronate versus risedronate over two years. J Clin Endocrin Metab, April 24, 2006
5. Cadarette SM, Jaglal SB, Murray TM, et al. Evaluation of decision rules for referring women for bone densitometry by dual-energy X-ray absorptiometry. JAMA 2001;286:57-63.
6. Chesnut CH III, Ettinger MP, Miller PD, et al. Ibandronate produces significant, similar antifracture efficacy in North American and European women: new clinical findings from BONE, Current Med Research & Opinion 2005; 21: 391-401.
7. Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Am J Med 2000;109:267-76.
8. Crawford BAL, Kam C, Pavlovic J, et al. Zoledronic acid prevent bone loss after liver transplantation: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2006, 144:239-48.
9. Cumming RG, Nevitt MC. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1993; 12:1321-29.
10. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. JAMA 1990;263:665-8.
11. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998;280:2077-82.
12. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767-73.
13. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D Supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
14. Delmas PD, Adami S, Strugala C, et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study. Arthritis Rheum 2006; 54:1838-46.
15. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: Results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999;282:637-45.
16. Fleisch HA. Bisphosphonates: preclinical aspects and use in osteoporosis. Ann Med 1997;29:55-62.
17. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, et al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. J Bone Miner Res 1996;11:1531-38.
18. Garnero P, Sornay-Rendu E, Duboeuf F, Delmas PD. Markers of bone turnover predict postmenopausal forearm bone loss over 4 years: the OFELY study. J Bone Miner Res 1999;14:1614-21.
19. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis. Geneva: WHO; 1998:59.
20. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:1344-52.
21. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporos Int 2000; 11:192-202.
22. Kanis JA, Melton LJ III, Christiansen C, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41.
23. Liberman UA, Weiss SR, Broll J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437-43.
24. Lyritis GP, Paspati I, Karachalios T, et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. A double blind, placebo-controlled clinical study. Acta Orthop Scand Suppl 1997;68:112-4.
25. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-40.
26. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontsium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N. Engl J Med 2004;350:459-68.
27. Miller PD, McClung MR, Macovei L, et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1year results from MOBILE study. J Bone Miner Res 2005; 20:1315-22.
28. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteopor Int 1998;8(suppl 4):S7-80.
29. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parthyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344:1434-41.
30. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000;17(1):1-45.
31. Osteoporosis Society of Canada. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis. CMAJ 1996;155:1113-33.
32. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reducs the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of periferal osteoporosis (TROPOS) strudy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816-22.
33. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established ostmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000; 11:83-91.
34. Siris ES, Harris ST, Eastell R, et al. Skeletal effects of raloxifene after 8 years: results from the continuing outcomes relevant to evista COREstudy. J Bone Miner Res 2005; 20:1514-24.
35. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002;288:321-33.

ülesse